INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica a partir de la evaluación de toda la información clínica y diagnóstica en un paciente estable. Tras el diagnóstico de la ERC, el Consejo de la IRIS recomienda utilizar la creatinina sérica o la SDMA (lo idóneo es ambas) para estadificar la ERC con una subestadificación basada en la evaluación de la presión arterial y la proteinuria.

Paso 1: Diagnóstico de la ERC

Se tendrán en cuenta la edad, el sexo, las predisposiciones de la raza y los antecedentes relevantes, incluidos el historial de medicación, la exposición a toxinas y la dieta. Pueden ser normales en la ERC en fase inicial. Los signos pueden comprender poliuria, polidipsia, pérdida de peso, falta de apetito, letargo, deshidratación, vómitos y mal aliento.

Resultados de la exploración física

Pueden ser normales en la ERC en fase inicial. Los resultados pueden comprender anomalías renales palpables, evidencia de pérdida de peso, deshidratación, membranas mucosas pálidas, úlceras urémicas y evidencia de hipertensión (es decir, hemorragia o desprendimiento de retina).

Visite iris-kidney.com para obtener directrices más detalladas sobre la estadificación, el tratamiento y el manejo de los pacientes.

Enfermedad ósea y calcificación de tejidos blandos

El enfoque clínico de la medicina veterinaria se ha centrado principalmente en las anomalías bioquímicas asociadas con la ERC en perros y gatos. Se ha prestado menos atención a las enfermedades óseas (es decir, la osteodistrofia renal) y la calcificación de los tejidos blandos, que ocurren en gatos y perros con ERC, aunque en las etapas más avanzadas de la enfermedad

En conclusión, la importancia de restringir la ingesta dietética de fosfato en el paciente con ERC ha sido reconocida durante muchos años y es un componente clave del tratamiento de la ERC en la medicina veterinaria y humana. Son importantes los avances recientes en la comprensión del papel del FGF23 - eje α-Klotho en la fisiopatología de los trastornos óseos y minerales asociados con la enfermedad renal crónica y el reconocimiento de la forma en que el magnesio sérico impacta en este sistema hormonal e influye en la propensión a la calcificación vascular. La medición de rutina de FGF23 y magnesio en suero podría identificar a los pacientes veterinarios que se beneficiarán más del manejo efectivo de estas alteraciones minerales óseas.

a (Van den Broek, DHN, Chang, Y.-M., Elliott, J. y Jepson, RE (2018) Propensión a la calcificación sérica en gatos con enfermedad renal crónica. Resumen presentado en el Foro ACVIM 2018, Seattle, EE. UU.)

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Dietas para gatos con enfermedad renal crónica (ERC)

David J. Polzin , DVM, PhD Dip ACVIM

Las "dietas renales" felinas están específicamente formuladas para el manejo clínico de gatos con enfermedad renal crónica (ERC). Estas dietas incluyen productos comerciales y dietas diseñadas específicamente para gatos con ERC formuladas por nutricionistas veterinarios internados. Las "dietas renales" se han considerado la terapia "estándar de oro" para el manejo de gatos con ERC durante muchas décadas. Con base en la evidencia de los estudios clínicos, la Junta de IRIS sugiere que se consideren las dietas renales para gatos con IRIS CKD Stage 2 y recomienda administrar dietas renales a gatos con IRIS CKD Stages 3 y 4.

Los veterinarios suelen utilizar dietas terapéuticas de la misma manera que utilizan productos farmacéuticos para controlar las afecciones médicas. Cuando prescriben la alimentación de una "dieta renal" para gatos con ERC, esperan que la dieta logre cuatro objetivos específicos: 1) mejorar o prevenir las consecuencias clínicas de la ERC, incluidos los signos de uremia; 2) ralentizar la progresión de la ERC y prolongar la supervivencia; 3) minimizar las alteraciones del equilibrio de electrolitos, calcio y fósforo y ácido-base; y 4) mantener una nutrición adecuada. Para lograr estos objetivos multifacéticos, se incorporan modificaciones más allá de la reducción del contenido de proteína al formular dietas renales, que incluyen: reducción del contenido de fosfato y sodio; aumento del contenido de ácidos grasos omega-3-poliinsaturados, antioxidantes, fibra, vitamina D y potasio; y un efecto neutralizante sobre el pH sistémico.

Recientemente, el uso de "dietas renales" en el tratamiento de gatos con ERC se ha vuelto controvertido, sopesando los beneficios potenciales de estas dietas para mitigar las consecuencias clínicas de la ERC versus el supuesto riesgo potencial de desnutrición proteica como consecuencia de los altos requerimientos proteicos de los gatos. Como resultado, algunos veterinarios han recomendado alimentar con dietas que contengan altos niveles de proteína en la dieta en lugar de "dietas renales". Esta divergencia en la opinión terapéutica ha evolucionado a partir de estudios recientes que sugieren que los gatos mayores pueden requerir más proteínas que los gatos más jóvenes y la observación de que al menos en algunos gatos con ERC, el peso corporal, el puntaje de condición corporal y / o la masa muscular pueden disminuir con el tiempo. Además, se ha demostrado que la pérdida sustancial de masa magra está asociada con una mayor mortalidad en gatos con ERC. El punto específico de desacuerdo entre estas dos escuelas de pensamiento se centra en la cantidad de proteína que se debe administrar a los gatos con ERC. Más específicamente, aquellos que abogan por alimentar a gatos con ERC con dietas más altas en proteínas generalmente han recomendado alimentar con dietas terapéuticas comerciales o no renales que contienen más proteínas en lugar de alimentar las "dietas renales" actualmente disponibles diseñadas específicamente para gatos con ERC. Estas dietas ricas en proteínas no incluyen las otras modificaciones dietéticas que se encuentran en las "dietas renales". Aquellos que abogan por alimentar a los gatos con ERC con dietas altas en proteínas generalmente han recomendado alimentar con dietas terapéuticas comerciales o no renales que contienen más proteínas en lugar de alimentar las "dietas renales" disponibles actualmente diseñadas específicamente para gatos con ERC. Estas dietas ricas en proteínas no incluyen las otras modificaciones dietéticas que se encuentran en las "dietas renales". Aquellos que abogan por alimentar a los gatos con ERC con dietas altas en proteínas generalmente han recomendado alimentar con dietas terapéuticas comerciales o no renales que contienen más proteínas en lugar de alimentar las "dietas renales" disponibles actualmente diseñadas específicamente para gatos con ERC. Estas dietas ricas en proteínas no incluyen las otras modificaciones dietéticas que se encuentran en las "dietas renales".

¿Cuál es la razón fundamental para limitar las proteínas en la dieta en las dietas renales?

Se sabe desde hace más de un siglo que la reducción de la ingesta de proteínas reduce los signos clínicos de uremia. La mayoría de los signos urémicos se deben, al menos en parte, a la acumulación de metabolitos proteicos que son excretados por los riñones. Si bien la reducción de la ingesta de proteínas para mejorar los signos clínicos de uremia ha sido una práctica estándar durante décadas, la decisión sobre cuándo debe iniciarse la restricción de proteínas sigue siendo controvertida. Algunos veterinarios argumentan que el inicio de la restricción de proteínas debe retrasarse hasta que el gato comience a mostrar signos clínicos de uremia, generalmente durante la etapa 3 de IRIS CKD o la etapa 4 de IRIS CKD. Otros argumentan que la restricción de proteínas en la dieta debe comenzar temprano en las etapas 2 o 3 de IRIS CKD porque puede retrasar la progresión de la ERC, retrasar la aparición de signos urémicos y facilitar una mejor aceptación del cambio de dieta. Adicionalmente, retrasar la terapia dietética hasta que el dueño reconozca que el gato está manifestando signos clínicos de uremia, se arriesga al desarrollo de una crisis urémica antes de que se pueda iniciar el tratamiento dietético. Una posible preocupación con respecto a las "dietas renales" en algunos gatos con IRIS CKD Stage 2 es que iniciar la restricción de proteínas con un alimento denso calórico puede contribuir al aumento de grasa corporal con pérdida de masa magra si los requerimientos de proteínas no se satisfacen con la "dieta renal".

Evidencia que respalda la eficacia de las dietas renales en gatos con ERC

Tres estudios abordan la eficacia de las "dietas renales" felinas en comparación con las dietas de mantenimiento felinas típicas para mitigar las crisis urémicas y prolongar la supervivencia. Los hallazgos consistentes en estos tres estudios que utilizaron diferentes dietas y metodologías y realizados en diferentes países por grupos independientes de investigadores apoyan firmemente la conclusión de que las "dietas renales" favorecen mejores resultados clínicos (supervivencia más larga y menos crisis urémicas).

El primer estudio comparó una "dieta renal" manufacturada restringida en proteínas y fósforo con seguir alimentando las dietas regulares (no renales) de los gatos. (Elliott et al, 2000) Este estudio no fue ni aleatorio ni enmascarado; los gatos que optaron por no comer la "dieta renal" continuaron con su dieta habitual. Los gatos que consumieron la "dieta renal" sobrevivieron significativamente más (n = 29; tiempo medio de supervivencia = 633 días) que los gatos que continuaron consumiendo su dieta habitual (n = 21; tiempo medio de supervivencia = 264 días).

El segundo estudio fue un ensayo clínico aleatorizado y enmascarado con 22 gatos alimentados con una "dieta renal" y 23 gatos alimentados con una dieta de mantenimiento para adultos felinos (Ross et al, 2006). Las principales modificaciones dietéticas en la "dieta renal" incluyeron la reducción de proteínas, fósforo y sodio, y la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados. Si bien no hubo crisis urémicas o muertes renales durante el estudio de dos años entre los 22 gatos alimentados con la "dieta renal", 6 gatos alimentados con la dieta de mantenimiento desarrollaron evidencia clínica y bioquímica de uremia y 5 gatos alimentados con la dieta de mantenimiento murieron por las consecuencias de nefropatía.

El tercer estudio fue un estudio retrospectivo realizado en 31 consultorios veterinarios de primera opinión en los Países Bajos y comparó los tiempos de supervivencia de los gatos alimentados con una o más de 7 "dietas renales" comerciales para felinos con los que no recibieron una "dieta renal". (Plantinga, 2005) El tiempo medio de supervivencia de los gatos alimentados con una "dieta renal" fue de 16 meses en comparación con los 7 meses de los gatos alimentados con su dieta habitual (no renal).

Dietas de fósforo y renales

Las "dietas renales" están formuladas para tener un bajo contenido de fósforo en parte porque la ingesta dietética excesiva de fósforo se ha relacionado con la progresión de la ERC en gatos y otras especies. Aunque el contenido de fósforo en la dieta no está directamente relacionado con el contenido de proteínas en los alimentos para mascotas, las proteínas son una fuente importante de fósforo en los alimentos. Por tanto, limitar las proteínas de la dieta es una estrategia para limitar la ingesta de fósforo en la dieta. El objetivo de limitar la ingesta dietética de fósforo puede influir en la cantidad máxima de proteína que se puede administrar. Si bien la cantidad de fósforo en la dieta puede mitigarse algo mediante la administración de quelantes de fósforo intestinales, la capacidad de los quelantes de fósforo intestinal para limitar la absorción de fósforo de dietas que contienen altos niveles de fósforo es finita. Esta limitación, combinada con el hecho de que muchos gatos se resisten a la administración de medicamentos, aumenta la frustración del propietario y reduce la calidad de vida de los gatos que tienen que recibir medicamentos desagradables con cada comida. Esto reduce la adherencia y hace que la estrategia de complementar los alimentos ricos en proteínas con quelantes de fósforo sea de eficacia cuestionable. La administración de quelantes de fósforo en dosis superiores al intervalo de dosis recomendado también puede provocar efectos adversos del fármaco, efectos tóxicos debido a la absorción de cationes asociados con los quelantes (por ejemplo, aluminio, calcio, lantano, etc.). A veces se observa hipercalcemia en gatos con ERC. Los factores de riesgo para su aparición, incluida su asociación con la ingesta restringida de fosfato (que se logra mediante dietas formuladas o agentes aglutinantes de fosfato) quedan por determinar. Como anécdota, el aumento de la ingesta de fosfato conduce a la normalización de la concentración sérica de calcio en algunos casos de hipercalcemia diagnosticada después de instituir dietas o quelantes. Se necesitan más investigaciones para facilitar la identificación de la minoría de gatos con ERC en riesgo de hipercalcemia y para comprender cómo se puede adaptar mejor el tratamiento para satisfacer sus necesidades fisiológicas específicas.

¿Es el contenido de proteínas de las dietas renales óptimo para gatos con ERC?

No se ha determinado el efecto de la ERC sobre las necesidades de proteínas en gatos. Los estudios sobre la eficacia de las "dietas renales" en gatos con ERC se realizaron utilizando "dietas renales" tal como se producen comercialmente. Se carece de evidencia de que estas "dietas renales" provoquen la pérdida del cuerpo magro y la desnutrición proteica. Muchos gatos con ERC pierden peso y tienen bajo peso. Sin embargo, esto a menudo ocurre antes del diagnóstico de ERC y el inicio de una "dieta renal", lo que sugiere que la ERC en sí misma promueve la pérdida de peso. Los ensayos clínicos sobre "dietas renales" en gatos con ERC han demostrado que los gatos con ERC alimentados con "dietas renales" pueden tener puntuaciones de peso y condición corporal estables; sin embargo, estos estudios no midieron la masa corporal magra, un mejor indicador de desnutrición proteica.

Conclusión y recomendación

Los ensayos clínicos de alimentación con "dietas renales" a gatos con ERC espontánea han demostrado que son eficaces para mejorar la supervivencia, reducir las crisis urémicas y mejorar las concentraciones de nitrógeno ureico y fósforo en sangre. También se ha demostrado que cuando la ingesta de alimentos es adecuada, las "dietas renales" pueden mantener el peso corporal y las puntuaciones de la condición corporal hasta por dos años. Si bien algunos han cuestionado si las "dietas renales" proporcionan proteínas adecuadas y han abogado por alimentar con dietas altas en proteínas a los gatos con ERC, no se ha proporcionado evidencia de ensayos clínicos convincentes para apoyar esta propuesta. La mejor evidencia actual respalda la recomendación de alimentar a los gatos con ERC con "dietas renales". Las guías clínicas actuales de IRIS apoyan la alimentación con dietas renales a gatos con IRIS CKD en estadios 2, 3 y 4. Las pautas también recomiendan monitorear la respuesta al tratamiento, reconociendo que hay gatos individuales en cada etapa que necesitarán ajustes en su terapia dietética (aumentar la restricción de fósforo si el fósforo sérico no alcanza el nivel objetivo mediante la adición de quelantes de fósforo, o reducir la restricción de fósforo) en los casos en que el calcio sérico aumenta y la hipercalcemia es una preocupación). El concepto es que la terapia dietética, como cualquier otro tipo de terapia, debe adaptarse al gato individual. o reducir la restricción de fósforo en los casos en que el calcio sérico aumenta y la hipercalcemia es una preocupación). El concepto es que la terapia dietética, como cualquier otro tipo de terapia, debe adaptarse al gato individual. o reducir la restricción de fósforo en los casos en que el calcio sérico aumenta y la hipercalcemia es una preocupación). El concepto es que la terapia dietética, como cualquier otro tipo de terapia, debe adaptarse al gato individual.

Lectura recomendada

Roudebush P, Polzin DJ, Ross SJ, et al. Therapies for feline chronic kidney disease. What is the evidence? J Feline Med Surg 2009; 11:195-210.

Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract 2000; 41:235-242.

Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229:949-957.

Plantinga EA, Everts H, Kastelein AMC, Beynen AC: Retrospective study of the survival of cats with acquired chronic renal insufficiency offered different commercial diets. Vet Rec 2005; 157:185-7.

Geddes RF, Elliott J, Syme HM. The effects of feeding a renal diet on plasma fibroblast growth factor 23 concentrations in cats with stable azotemic chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2013; 27:1354-1361.

Geddes RF, Finch NC, Syme HM, et al. The role of phosphorus in the pathology of chronic kidney disease. J Vet Emerg Crit Care 2013; 23:122-133.

Finch NC, Geddes RF, Syme HM. Fibroblast growth factor 23 (FGF-23) concentrations in cats with early nonazotemic chronic kidney disease (CKD) and in healthy geriatric cats. J Vet Intern Med 2013; 27:227-233.