Lo que los dueños de mascotas deben saber sobre la función renal y el diagnóstico y manejo de la enfermedad renal crónica en perros y gatos

Stephen P. DiBartola, DVM, Diplomado ACVIM (medicina interna)

La mayoría de la gente sabe que la función principal de los riñones es eliminar los productos de desecho de la sangre, pero también es importante saber un poco sobre cómo se hace esto, qué más hacen los riñones y qué sucede cuando las cosas van mal.

Funciones normales de los riñones.

El riñón es un órgano formado por cientos de miles de unidades funcionales llamadas nefronas (vea el diagrama de una nefrona a la izquierda). Cada nefrona está compuesta por un pequeño filtro llamado glomérulo (plural, glomérulos) y un largo pasaje llamado túbulo. Todos los túbulos eventualmente convergen para formar un sistema colector que lleva los productos de desecho como orina a la vejiga. A medida que el corazón late, la presión dentro de los pequeños vasos sanguíneos del riñón hace que la sangre se filtre a través de los glomérulos, un filtrado que consiste en agua y sustancias pequeñas (como azúcares, aminoácidos, electrolitos, proteínas pequeñas y productos de desecho). es forzado hacia los túbulos mientras que las células sanguíneas y las proteínas más grandes permanecen en la sangre. Luego, a medida que el líquido fluye por los túbulos, los riñones recuperan el agua y las sustancias que el cuerpo necesita y permiten que los productos de desecho y el exceso de agua se eliminen en la orina. En términos de volumen, más del 99% del líquido que se filtra se devuelve a la sangre y menos del 1% se excreta. El famoso fisiólogo renal Homer W. Smith dijo una vez: “Superficialmente, podría decirse que la función de los riñones es producir orina; pero desde un punto de vista más considerado, se puede decir que los riñones constituyen la sustancia de la filosofía misma ”. Esta fue una forma elocuente de decir que los riñones están más preocupados por lo que retienen en el cuerpo que por lo que sale en la orina. El verdadero trabajo de los riñones es regular y mantener estable el volumen y la composición de los fluidos internos del cuerpo. La orina que producen los riñones es simplemente un subproducto de ese proceso de conservación.

Signos de enfermedad renal

La forma más común de enfermedad renal en perros y gatos aparece muy lentamente con el tiempo y, en consecuencia, se conoce como enfermedad renal crónica (o ERC). Cuando la enfermedad está avanzada, los riñones pueden estar tan alterados por las cicatrices y la inflamación que puede ser casi imposible determinar qué inició exactamente el proceso de la enfermedad. En su clásico libro de texto, "Nefrología clínica", Solomon Papper ofreció la siguiente cita del patólogo estadounidense Simeon Burt Wolbach para aclarar este punto: "A menudo es difícil determinar la naturaleza del edificio que se ha quemado a partir de un estudio de las cenizas". Desafortunadamente, debido a que los perros y los gatos no pueden decirnos cómo se sienten, la enfermedad renal a menudo está muy avanzada cuando los dueños de mascotas y los veterinarios la reconocen.

Para el dueño de una mascota exigente, la primera pista sobre la posible presencia de enfermedad renal crónica es que su mascota está produciendo un mayor volumen de orina que antes y está bebiendo más agua. Estos cambios ocurren porque, a medida que avanza la enfermedad renal y se pierden las nefronas, las nefronas funcionales restantes deben soportar una carga mucho mayor de agua y pequeñas sustancias que se filtran de la sangre, lo que conduce a la producción de un volumen de orina diluida mayor de lo normal. El animal bebe más para compensar la pérdida excesiva de agua en la orina. ¿Es más fácil para el dueño de un perro reconocer estos cambios, llamados "poliuria"? (aumento de la producción de orina) y "polidipsia" ?? (mayor consumo de agua) que para el dueño de un gato. Esto se debe a que a los perros normalmente se les saca para orinar y, si producen más orina y no se les permite salir con la frecuencia suficiente, orinarán en la casa, lo que llamará la atención de sus dueños. El dueño también puede notar que el cuenco de agua del perro necesita ser llenado con más frecuencia durante el día. Es un poco más desafiante con los gatos porque normalmente no beben toda el agua en los tazones grandes que normalmente se les proporcionan y por lo general orinan en una caja de arena. Se necesita un dueño muy atento para reconocer un mayor consumo de agua en un gato, pero es un poco más fácil notar cuando la caja de arena se está llenando con un número creciente de grumos húmedos de arena y necesita limpiarse con más frecuencia. Estos cambios (poliuria y polidipsia) son las primeras cosas que se notan pero, cuando ocurren,

Lo siguiente que ocurre en perros y gatos con enfermedad renal crónica es algo que el veterinario suele notar al realizar análisis de sangre en mascotas mayores como parte de la atención geriátrica de rutina. Cuando la enfermedad progresa a una etapa avanzada, la función de filtración general de los riñones disminuye hasta el punto de que los productos de desecho comienzan a acumularse en la sangre. Se incluyen dos pruebas para productos de desecho ("nitrógeno ureico en sangre" o "BUN" y "creatinina") en los perfiles de química sanguínea que suelen realizar los veterinarios. Desafortunadamente, cuando las concentraciones de estos productos de desecho particulares comienzan a aumentar en la sangre fuera del rango de referencia normal para el laboratorio, los riñones ya han perdido alrededor del 75% de su función. Si el veterinario realiza análisis de sangre de forma periódica a medida que el animal envejece, Es posible que se detecte el deterioro de la función renal mediante aumentos constantes de BUN y creatinina, incluso si todavía están dentro del rango de referencia normal del laboratorio. Por lo tanto, las visitas anuales al veterinario a medida que el animal envejece pueden permitir una detección más temprana de la enfermedad renal crónica. Más tarde, cuando los riñones pierden el 85% de su función, la concentración de fósforo mineral aumenta en la sangre.

Recientemente, un nuevo análisis de sangre llamado "dimetilarginina simétrica" ​​?? o â € œSDMAâ € ?? Se ha introducido que puede permitir a los veterinarios reconocer la enfermedad renal mucho antes, cuando los riñones han perdido aproximadamente el 40% de su función. Potencialmente, la prueba SDMA podría permitir a los veterinarios identificar la enfermedad renal en perros y gatos incluso antes de que se reconozcan los cambios en la ingesta de agua y la producción de orina. Sin embargo, los investigadores y médicos veterinarios necesitan más experiencia en el uso de la prueba SDMA para determinar su valor total en la identificación de la enfermedad renal temprana en perros y gatos.

La Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) ha desarrollado pautas (http://www.iris-kidney.com/guidelines/staging.html) para ayudar a los veterinarios a reconocer y clasificar la enfermedad renal crónica en perros y gatos. Estas pautas dividen la progresión de la enfermedad renal crónica en cuatro etapas diferentes según los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio, que ayudan a los veterinarios a reconocer la enfermedad renal y a tratarla de manera adecuada lo antes posible.

Una vez que la enfermedad renal está avanzada y los productos de desecho como BUN y creatinina aumentan en la sangre, otros signos más obvios de enfermedad como letargo, pérdida de apetito, pérdida de peso y mal estado del pelaje pueden ser evidentes para los dueños de mascotas, pero lamentablemente, la enfermedad está bastante avanzada en este momento. Los perros con enfermedad renal avanzada a menudo también experimentan episodios de vómitos, pero esto es menos común en los gatos afectados. Cuando la enfermedad llega a un punto en el que el animal pierde mucho líquido en la orina, no come ni bebe, y posiblemente vomita con frecuencia, deshidratación grave y desequilibrios químicos (concentraciones anormales de minerales en la sangre, acidez excesiva de los líquidos corporales). ) pueden ocurrir que empeoren la condición del animal y pongan en peligro la vida si no se tratan adecuadamente. El objetivo es que el propietario reconozca los primeros signos de enfermedad renal crónica (aumento de la ingesta de agua y producción de orina) y busque atención veterinaria de inmediato. Si la enfermedad renal crónica progresiva se puede reconocer en una etapa más temprana, es más probable que la enfermedad pueda controlarse y su progresión potencialmente ralentizada con el tratamiento médico adecuado.

Al evaluar a una mascota con posible enfermedad renal crónica, el veterinario tratará de determinar el tamaño de los riñones del animal, porque los riñones se vuelven más pequeños y más firmes (por cicatrización) con la enfermedad progresiva. En muchos gatos, es bastante fácil para el veterinario estimar el tamaño y la textura de los riñones porque los riñones a menudo se pueden sentir (palpar) fácilmente al examinar el abdomen del animal. Sin embargo, es más difícil palpar los riñones en los perros. En ambas especies, el veterinario puede obtener más información sobre el tamaño de los riñones tomando una radiografía del abdomen del animal. El examen de ultrasonido abdominal permitirá al veterinario evaluar no solo el tamaño y la forma de los riñones, sino también su estructura interna.

Tratamiento de la enfermedad renal

Si el animal está bien hidratado y tiene un equilibrio de electrolitos y ácido base relativamente normal, según lo determinado por las pruebas de química sanguínea, el veterinario puede concentrarse en el tratamiento médico que implica principalmente modificaciones dietéticas.

Es fundamental que los perros y gatos con enfermedad renal crónica tengan agua fresca disponible en todo momento. No pueden concentrar la orina adecuadamente y pierden una cantidad excesiva de agua en el gran volumen de orina que producen. En consecuencia, deben beber grandes cantidades de agua para mantener su hidratación. Un dueño nunca debe retener el agua de un perro o gato con enfermedad renal crónica pensando que hará que orine menos. Por el contrario, restringir su ingesta de agua solo los pondrá en peligro de deshidratarse y enfermarse más gravemente.

Una de las modificaciones dietéticas más importantes que se pueden realizar para un perro o un gato con enfermedad renal crónica es la restricción de la ingesta de fósforo, que puede revertir un importante mecanismo compensatorio perjudicial que ocurre en la enfermedad renal crónica, llamado hiperparatiroidismo secundario renal. La restricción de fósforo en la dieta también puede limitar potencialmente algunos de los daños estructurales progresivos que se producen en los riñones como consecuencia del desequilibrio de calcio y fósforo. El suministro de una dieta que se limite a una cantidad moderada de proteína de alta calidad también puede ser beneficioso, pero la cantidad ideal de proteína para alimentar a un perro o gato con enfermedad renal crónica se ha debatido durante muchos años. Es importante proporcionar suficiente proteína para mantener un peso corporal y una condición del pelaje tan ideales como sea posible, pero no una cantidad excesiva de proteína.

Afortunadamente, se encuentran disponibles varios alimentos terapéuticos comerciales para mascotas diseñados específicamente para perros y gatos con enfermedad renal crónica. Por lo general, es posible encontrar un producto o combinación de productos que la mascota acepte. Las dietas eficaces suelen estar restringidas en fósforo, proteínas y sodio y complementadas con grasas poliinsaturadas y potasio (en dietas renales para gatos). En algunos casos, el propietario debe recurrir a la elaboración de una dieta casera, pero este enfoque es menos que ideal porque es difícil asegurarse de que dichas dietas sean equilibradas y contengan todas las vitaminas y minerales necesarios además del equilibrio adecuado de proteínas. , carbohidratos y grasas. Los cambios en la dieta funcionan mejor si se pueden instituir cuando la mascota se encuentra en la etapa 2 a 3 del IRIS de la enfermedad renal crónica y aún tiene un apetito razonablemente bueno. Los cambios en la dieta del animal deben realizarse durante varias semanas, aumentando gradualmente la cantidad de la nueva dieta que se alimenta y disminuyendo la cantidad de la dieta anterior hasta que la mascota haya pasado por completo a la nueva dieta. En un estudio de gatos con enfermedad renal crónica, los que consumían una dieta renal comercial sobrevivieron hasta el doble de tiempo que los que consumían una dieta regular.

También es posible que se necesiten suplementos de potasio adicionales en algunos gatos con enfermedad renal crónica. Si usa una fuente de potasio como el gluconato de potasio, el gluconato, cuando se metaboliza, ayudará a alcalinizar los fluidos corporales, lo que puede ser beneficioso en mascotas con enfermedad renal avanzada que tienen una acidez excesiva de sus fluidos corporales. También es importante conocer el contenido de sodio de la dieta. El fundamento de la restricción de sodio es que la presión arterial se controlará mejor y se reducirá el riesgo de aumento de la presión arterial (hipertensión). Sin embargo, el efecto de la restricción de sodio sobre la presión arterial puede ser limitado, y una restricción excesiva de sodio puede aumentar la actividad de un sistema regulador hormonal en el cuerpo que promueve la retención de sodio y aumenta la excreción de potasio (es decir, el sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Si la restricción dietética de fósforo por sí sola no es suficiente para revertir el hiperparatiroidismo secundario renal, el veterinario puede sugerir agregar quelantes de fósforo, que son medicamentos que se unen al fósforo en el tracto intestinal, evitan que se absorba de los alimentos y permiten que se excrete en el tracto intestinal. heces. Estos medicamentos deben administrarse a la mascota alrededor del momento de la alimentación para maximizar su beneficio. Algunos de estos quelantes de fósforo están disponibles sin receta (como el carbonato de calcio) y otros son productos con receta. Sin embargo, deben usarse bajo la supervisión de un veterinario porque pueden ocurrir efectos adversos si se administra demasiado quelante de fósforo.

En mascotas (especialmente perros) con enfermedad renal crónica que vomitan con frecuencia, el veterinario puede recomendar medicamentos supresores de ácido como la famotidina. Los gatos con enfermedad renal crónica vomitan con menos frecuencia que los perros afectados, y tienen menos probabilidades de desarrollar úlceras de estómago en comparación con los perros. Por lo tanto, recientemente se ha cuestionado la utilidad de los medicamentos supresores de ácido en gatos con enfermedad renal crónica. A veces, los medicamentos para estimular el apetito (mirtazapina) se utilizan en gatos con enfermedad renal crónica, y la mirtazapina también disminuye la frecuencia de los vómitos. Se pueden usar medicamentos antieméticos (como maropitant u ondansetron) si los vómitos son un problema persistente en perros con enfermedad renal crónica.

La angiotensina II es una hormona que forma parte del sistema renina-angiotensina-aldosterona mencionado anteriormente. Ayuda a mantener la presión arterial al provocar la constricción de los vasos sanguíneos y promover la retención de sodio en los riñones. Sin embargo, puede tener algunos efectos perjudiciales en perros y gatos con enfermedad renal crónica, como empeoramiento de la pérdida de proteínas en la orina y promover la formación de cicatrices e inflamación en los riñones. Los fármacos que reducen la producción de angiotensina II (enzima convertidora de angiotensina o inhibidores de la ECA como benazepril) o bloquean su capacidad de unirse a su receptor (bloqueadores del receptor de angiotensina II como telmisartán) se utilizan con la esperanza de que puedan limitar algunos de los efectos perjudiciales de la angiotensina. II que puede ocurrir en perros y gatos con enfermedad renal crónica y posiblemente limitar la progresión de la enfermedad. Estos medicamentos pueden tener solo un efecto moderado sobre la presión arterial sistémica, y algunos perros y gatos con enfermedad renal crónica y presión arterial alta pueden requerir medicamentos adicionales, generalmente un medicamento que bloquea el efecto del calcio en la constricción de los vasos sanguíneos (amlodipino). A veces puede ser difícil saber si un gato o un perro realmente tiene presión arterial alta que necesita ser tratada porque los perros y gatos (como muchas personas) están sujetos a lo que se llama "artefacto del pelaje blanco". Este término se refiere a la observación de que la presión arterial de algunas personas aumenta cuando van al consultorio del médico y están preocupadas por su presión arterial. Los perros y gatos obviamente no se preocupan por su presión arterial, pero por lo general están muy nerviosos cuando los llevan al veterinario. Por tanto, puede producirse un efecto similar. Requiere un paciente Técnico bien capacitado que mide la presión arterial de la mascota de manera cuidadosa y repetida (a menudo en la presencia tranquilizadora del dueño de la mascota) para tratar de determinar si el animal realmente tiene presión arterial alta que requiere tratamiento. Sin embargo, es importante establecer si un perro o un gato con enfermedad renal crónica tiene presión arterial alta porque la hipertensión es una complicación tratable que, si se controla adecuadamente, puede mejorar el bienestar de la mascota y posiblemente ralentizar la progresión. de la enfermedad renal.

Algunas mascotas con enfermedad renal avanzada desarrollan problemas que surgen de la función del riñón en la regulación de la producción de glóbulos rojos y el equilibrio del calcio. En tales pacientes, se pueden usar medicamentos adicionales como eritropoyetina y calcitriol. El uso de estos medicamentos requiere un conocimiento sofisticado de las anomalías que pueden ocurrir en la enfermedad renal avanzada y es mejor que los utilicen los especialistas en medicina interna veterinaria junto con los propietarios que comprendan las posibles complicaciones de dicho tratamiento.

En algunos casos, se puede enseñar a los propietarios a administrar líquidos que contienen electrolitos, como la solución de lactato de Ringer, por vía subcutánea (es decir, debajo de la piel) a sus gatos o perros pequeños con enfermedad renal crónica cuando el animal no come ni bebe lo suficiente como para mantener su hidratación. Sin embargo, hacerlo con éxito requiere un propietario que no sea aprensivo con las agujas y una mascota que tolere el tratamiento en casa con una moderación mínima. A veces, en gatos con enfermedad renal crónica avanzada, se puede colocar una sonda de alimentación a largo plazo en el estómago (es decir, una sonda de gastrostomía) que permitirá al propietario administrar fácilmente alimentos licuados, agua y medicamentos. Muchos gatos con enfermedad renal crónica pueden tolerar increíblemente bien la sonda de gastrostomía.

Resultado para perros y gatos con enfermedad renal

Los propietarios a veces preguntan cuánto tiempo vivirá su mascota con enfermedad renal crónica. Es imposible predecir con certeza cuánto tiempo vivirá un perro o un gato con enfermedad renal crónica porque la tasa de progresión de la enfermedad renal crónica varía considerablemente entre los animales individuales. El veterinario puede hacerse una idea de la tasa de progresión de la enfermedad renal crónica de un animal individual si sigue la concentración de creatinina en la sangre durante muchos meses y se utiliza la tendencia de cambios en la concentración de creatinina sérica a lo largo del tiempo para estimar la rapidez la enfermedad renal está progresando. Seguir la progresión de esta manera también puede ayudar al veterinario a determinar si los cambios en el tratamiento médico están ayudando a ralentizar la velocidad de progresión de la enfermedad.

10 de julio de 2019 IRIS-KIDNEY